CUKRZYCOWA CHOROBA NEREK

 

Cukrzycowa choroba nerek stanowi istotny i narastający problem epidemiologiczny
i kliniczny. W wielu krajach nefropatia cukrzycowa stała się najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek. Rozwojowi nefropatii cukrzycowej towarzyszy zwykle rozwój innych narządowych powikłań cukrzycy związanych z mikro- i makroangiopatią cukrzycową. Mimo poprawy wyników leczenia nerkozastępczego śmiertelność chorych na cukrzycę leczonych dializą jest znamiennie wyższa niż pacjentów z chorobami nerek niezwiązanymi z cukrzycą, zarówno w leczeniu hemodializą, jak i dializą otrzewnową.

 

 

 

W 2017 r. sprecyzowano, że u większości chorych na cukrzycę z przewlekłą chorobom nerek [PChN] powinna być przypisywana cukrzycy (stanowić cukrzycową chorobę nerek), jeśli:

— występuje makroalbuminuria;

— występuje mikroalbuminuria:

                • przy współistnieniu retinopatii cukrzycowej;

• w cukrzycy typu 1 trwającej przynajmniej 10 lat.

 

W ostatnich latach zmianie uległ fenotyp choroby i zamiast klasycznej cukrzycowej choroby nerek, charakteryzującej się obecnością albuminurii z następową postępującą niewydolnością nerek, coraz częściej obserwuje się przypadki z obniżoną wartością eGFR  i prawidłowym wydalaniem albumin z moczem. Nowość ostatnich lat stanowi potwierdzenie właściwości nefroprotekcyjnych nowych leków przeciwcukrzycowych, takich jak inhibitory sodowo-glukozowego kontransportera typu 2 i analogi glukagonopodobnego peptydu typu 1. Nadal trwają badania, w których pierwszorzędowym punktem końcowym jest ocena ryzyka nerkowego, a ogłoszenie ich wyników może uzupełnić wiedzę na temat stosowania leków przeciwcukrzycowych w celu zmniejszenia tego ryzyka nie tylko u chorych na cukrzycę.

 

Zwrócono uwagę, że inne przyczyny PChN należy rozważyć, gdy występuje którakolwiek z poniższych okoliczności:
— brak współistnienia retinopatii cukrzycowej;
— niskie wartości lub szybko zmniejszające się GFR;
— gwałtownie nasilający się białkomocz lub zespół nerczycowy;
— oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze,— występowanie aktywnego osadu moczu(erytrocyty, leukocyty, wałeczki);
— objawy lub wykładniki innej choroby ogólnoustrojowej;
— zmniejszenie GFR > 30% w czasie 2–3miesięcy po rozpoczęciu leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny (ACE,angiotensin convertase inhibitor) lub lekiem blokującym receptory AT1 angiotensyny (ARB, angiotensin receptor blockers). W powyższych okolicznościach należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku współistnienia innej (niecukrzycowej) choroby nerek u chorego na cukrzycę. Wedługróżnych oszacowań u chorych na cukrzycę typu 2 częstość występowania lub współistnienia nie cukrzycowej choroby nerek waha się w zakresie 6–30%. Bardzo często z cukrzycą współistnieją zakażenia układu moczowego, zapalne cewkowo-śródmiąższowe choroby nerek, rzadziej nefropatia niedokrwienna spowodowana miażdżycowym związaniem tętnicy nerkowej lub różne postacie pierwotnych kłębuszkowych zapaleń nerek. Zwiększone jest ryzyko rozwoju nefropatii kontrastowej. Rozpoznanie współistnienia nie cukrzycowej choroby nerek u chorego na cukrzycę jest podstawą odpowiedniego leczenia. Proste i jasno zdefiniowane kryteria rozpoznania cukrzycowej choroby nerek (CChN)ułatwiają jej wykrycie, a oznaczone wartości eGFR pozwalają określić stadium zaawansowania choroby. W ocenie prospektywnej powtarzane badania umożliwiają ocenę progresji choroby analogicznie jak w innych przewlekłych chorobach nerek.

 

W wielu krajach, w tym również niestety w Polsce, nefropatia cukrzycowa stała się najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek. Odpowiada za to istotny wzrost liczby pacjentów
z cukrzycą typu 2, co jest spowodowane zmianami stylu życia w społeczeństwach zachodnich, epidemią otyłości i brakiem wysiłku fizycznego.

Niestety rozwojowi nefropatii cukrzycowej towarzyszy zwykle rozwój innych narządowych powikłań cukrzycy związanych z mikro- i makroangiopatią cukrzycową. Retinopatia cukrzycowa i inne okulistyczne powikłania cukrzycy są wiodąca przyczyną poważnych zaburzeń widzenia.

Nasilona makroangiopatia cukrzycowa w połączeniu z zaburzeniami lipidowymi i trombofilią związaną z cukrzycą powoduje znaczne zwiększenie zapadalności na choroby układu sercowo-naczyniowego, przede wszystkim chorobę wieńcową i miażdżycę na-czyń obwodowych. Współistnienie narządowych powikłań cukrzycy sprawia, że w przypadku rozwoju przewlekłej niewydolności nerek i kwalifikacji do leczenia nerkozastępczego chory jest obciążony dodatkowymi ciężkimi schorzeniami, które wpływają negatywnie na rokowanie.

Nie ulega wątpliwości, że transplantacja nerki powinna być metodą z wyboru leczenia nerkozastępczego, szczególnie u pacjentów z cukrzycą typu 1. Leczenie tą metodą jest związane
z mniejszą śmiertelnością niż metody dializacyjne. Wykazano również, że u chorych z nefropatią cukrzycową zmniejszenie śmiertelności wynikające z przeszczepienia nerki jest relatywnie największe w porównaniu z chorymi z innymi przyczynami niewydolności nerek. Nasilone zmiany naczyniowe związane z cukrzycą mogą stanowić przeciwwskazanie do transplantacji nerki. Dlatego konieczna jest staranna ocena stanu kardiologicznego przed ewentualnym przeszczepieniem. Niestety z powodu niedoboru narządów do przeszczepów oraz częstego występowania przeciwwskazań do transplantacji nerki, szczególnie w grupie osób w podeszłym wieku i z zaawansowanymi powikłaniami cukrzycy, leczenie to często nie jest możliwe i chorzy ci wymagają terapii dializą

 

Podaż białka w dietoterapi cukrzycowej choroby nerek

Duża ilość białka w diecie diabetyka prowadzi do hiperfiltracji i zwiększenia wydzielania albumin z moczem, a to zwiększa ryzyko rozwoju nefropatii cukrzycowej. Badania potwierdzają, że stosowanie diety ograniczającej podaż białka u chorych na cukrzycę typu 1 ma korzystny wpływ na zmniejszenie albuminurii i zahamowanie rozwoju nefropatii. Jednocześnie nie stwierdzono, by profilaktyczne ograniczanie białka u osób chorujących na cukrzycę, a nie mających jeszcze powikłań, dodatkowo chroniło przed rozwojem tych powikłań. Dlatego też o konieczności limitowania białka mówi się dopiero na etapie pierwszych objawów cukrzycowej choroby nerek.

 

Zalecenia PTD odnośnie do ilości białka w diecie osób dorosłych z cukrzycą:

Pacjenci z cukrzycą typu 1 i 2 bez powikłań	Podobnie jak w populacji ogólnej, udział energii pochodzącej z białka w diecie powinien wynosić 15–20% (ok. 1–1,5 g/kg mc./d)
Pacjenci z cukrzycą typu 2., bez powikłań, z nadmierną masą ciała, próbujący schudnąć	Dieta o obniżonej kaloryczności, zwierająca 20–30% białka
Pacjenci w stadium albuminurii	0,6-0,8 g na kg/m/c na dobę
Pacjenci w zaawansowanym stadium cukrzycowej choroby nerek	Nie więcej niż 0,6 g na dobę
Pacjenci dializowani	1,0-1,2 g na kg

                                                                                                                                                      

 

 

Podaż potasu i fosforu w dietoterapi cukrzycowej choroby nerek

Newralgicznymi z punktu widzenia chorego z nefropatią pierwiastkami są także potas oraz fosfor, które również należy ograniczać. Bogatym źródłem potasu są:

• suszone owoce
• banany
• awokado
• pomidory

Z kolei fosfor znajduje się głównie w produktach wysokoprzetworzonych (gdzie jest dodawany jako zagęstnik), ale też w orzechach, pestkach słonecznika czy tłustych serach.

 

 

 

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR > 60 ml/min

W zdecydowanej większości przypadków cukrzycowa choroba nerek przebiega subklinicznie. Nie daje dolegliwości aż do chwili upośledzenia filtracji kłębuszkowej (eGFR < 60 ml/min). Pierwszym objawem klinicznym cukrzycowej choroby nerek mogą być obrzęki obwodowe. Obrzęki pojawiają się u chorych z białkomoczem > 3 g/dobę. Są wywołane zatrzymaniem płynów w organizmie i na ogół są niewielkie i rozwijają się przy eGFR > 60 ml/min.

 

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR < 60 ml/min

Objawy kliniczne przy wartości eGFR nieco poniżej 60 ml/min są mało charakterystyczne. Objawy rozwijają się wraz z narastającym zatruciem mocznicowym. Są to objawy ze strony różnych układów (układ pokarmowy, sercowo-naczyniowy, nerwowo-mięśniowy, krwiotwórczy, odpornościowy, hormonalny, oddechowy oraz objawy skórne i inne) i nasilają się stopniowo. Ich nasilenie jest większe przy eGFR < 45 ml/min, zaś największe w 4. i 5. stadium przewlekłej choroby nerek, kiedy eGFR spada do wartości < 30 ml/min.

U chorych na cukrzycę z upośledzoną czynnością nerek wcześniej i częściej aniżeli u chorych bez cukrzycowej choroby nerek występują objawy niewydolności serca, neuropatii autonomicznej, neuropatii obwodowej, niedokrwistości. U chorych na cukrzycę występuje również zwiększona podatność na zakażenia związane z upośledzoną odpornością.

 

 

Leczenie chorego na cukrzycę powinno odbywać się w sposób, który pozwoli zminimalizować ryzyko rozwoju przewlekłych powikłań tej choroby, w tym zwłaszcza cukrzycowej choroby nerek.

 

 autor: 

mgr inż. Aneta Durka

 

Bibliografia:

·         Czekalski S.: „Nefropatia cukrzycowa czy cukrzycowa choroba nerek?” [w:] Forum Nefrologiczne 2008; 1(2): 53-56

·         Kwiendacz H. i inni:  „Cukrzycowa choroba nerek — stan wiedzy na 2020 rok” [w:] Diabetologia Praktyczna 2020; 6(3): 203-208

·         Liberek T.: „Pacjent z cukrzycową chorobą nerek” [w:] Forum Nefrologiczne 2010; 3(1): 31-34

 

 

W razie pytań zapraszam do kontaktu: 

dieterka2017@gmail.com