Przeszczep nerki u otyłych pacjentów

 

Światowa Organizacja Zdrowia oszacowała, że ​​w 2014 roku ponad 600 milionów ludzi spełniało kryteria otyłości. W 2011 roku ponad 30% osób poddanych przeszczepowi nerki miało wskaźnik masy ciała (BMI) 35 kg/m² albo wyższy. Szereg ostatnich badań potwierdziło związek między nadwagą/otyłością a ważnymi chorobami współistniejącymi u pacjentów po przeszczepie nerki. Podobnie jak w przypadku operacji niezwiązanych z przeszczepami, częstość występowania powikłań związanych z ranami i tkankami miękkimi jest zwiększona po przeszczepie, podobnie jak częstość występowania opóźnionej funkcji przeszczepu. Wydaje się, że te dwie kwestie przyczyniają się do dłuższego pobytu w szpitalu w porównaniu z normalnym BMI. Wydaje się, że w populacji osób otyłych częściej występuje cukrzyca posterydowa oraz gorsze wyniki paneli kardiologicznych. Wpływ otyłości na przeżycie pacjentów po przeszczepie nerki pozostaje kontrowersyjne...
Wczesne doświadczenia z (otwartym i laparoskopowym) pomostowaniem żołądka Roux-en-Y i laparoskopową rękawową resekcją żołądka potwierdzają doskonałą utratę wagi (w zakresie 50%-60% utraty nadwagi w ciągu 1 roku), ale eksperci zalecają potrzebę dalszych badań. Długoterminowe niedobory składników odżywczych pozostają problemem, co też może wpływać niekorzystnie na wchłanianie leków immunosupresyjnych.

 

Rozejście się rany występowało u średnio 23,8% otyłych biorców narządu. Najwyższą zgłoszoną częstość rozejścia się rany, wynoszącą 36%, odnotowano u pacjentów charakteryzujących wskaźnik masy ciała  BMI > 35 kg/m² _.  W dwóch badaniach klinicznych odnotowano wyższy odsetek krwiaków wśród otyłych biorców nerki.

W dwóch badaniach odnotowano zróżnicowane wskaźniki nowych zachorowań na cukrzycę po przeszczepie (NODAT) wynoszące 9% i 36%. W badaniu z udziałem 167 biorców przeszczepu nerki NODAT rozwinął się w pierwszym roku po przeszczepie u 64 pacjentów (38,2% badanych). Istotnymi czynnikami rozwoju cukrzycy po przeszczepie narządu są:
a)  wiek > 50 lat w momencie przeszczepu
b) obwód talii u mężczyzn > 94 cm oraz u kobiet > 80 cm.

 

 

Co ciekawe, kilka krótkoterminowych badań wykazało poprawę kontroli glikemii i parametrów cukrzycowych po konwersji w protokole immunosupresji z takrolimusu (Tac) na cyklosporynę (CsA). BMI jest jednak ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju zaburzeń glikemii. Jednocześnie długoterminowe przyjmowanie Prednizonu w dawce 10mg na dzień i wyższej wpływa znacząco na ryzyko rozwoju cukrzycy posterydowej.

Podwyższone BMI pacjenta poddanemu operacji przeszczepienia nerki wiąże się z większą ilością powikłań związanych z przeszczepieniem i obawami o gorsze wskaźniki przeszczepu i przeżycia pacjentów. W niedawnej analizie 51927 dorosłych biorców przeszczepu nerki zarejestrowanych w bazie danych USRDS (1988-1997) ekstremalne wartości BMI (niedożywienie < 18 oraz otyłość > 36) były istotnie związane z gorszym przeżyciem pacjentów i krótszym czasem przeżycia graftu.

Wczesne ryzyko utraty przeszczepu (według modelu proporcjonalnego hazardu Coxa) jest w grupie biorców z BMI < 18 oraz BMI > 36 kg/m².

 

Przyrost masy ciała po przeszczepie może stanowić szczególnie niepokojący czynnik ryzyka powikłań potransplantacyjnych. W 20-letnim badaniu obserwacyjnym kohorty 1810 pacjentów zastosowano model proporcjonalnego ryzyka Coxa z dostosowaniem do czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych celem określenia względnego ryzyka zgonu i niepowodzenia transplantacji. Wyniki wskazały, że każdy przyrost BMI o 5 kg/m² w pierwszym roku po przeszczepieniu przyczynił się do dodatkowego względnego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych oraz utraty przeszczepu. Względne ryzyko zgonu i niepowodzenia przeszczepu u pacjentów z BMI > 30 wynosiło 1,39 (95% CI: 1,05; 1,86). W badaniu obejmującym 292 biorców przeszczepu nerki analiza wieloczynnikowa wykazała, że ​​wzrost BMI o > 5% przyczynił się do współczynnika ryzyka zgonu dla rocznej utraty przeszczepu wynoszącego 2,82.

 

Ryzyko powikłań w miejscu operowanym i powikłań w tkankach miękkich jest zwiększone u osób otyłych w porównaniu z biorcami z nadwagą lub osobami nieotyłymi ( tj . BMI < 30). Jednocześnie przeżywalność pacjentów i graftu jest gorsza u biorców BMI z niedowagą ( tj . < 18,5). Skrajne wartości BMI nie powinny same w sobie stanowić przeciwwskazanie w kwalifikacji do operacji przeszczepienia nerki. Nie mniej jednak konieczna jest indywidualna ocena ryzyka.

 

 

 

 

 

MAFLD – metaboliczna stłuszczeniowa choroba wątroby

MAFLD [metabolic associated fatty liver disease] czyli metaboliczna stłuszczeniowa choroba wątroby to nowa nazwa schorzenia, które wcześniej określano jako NAFLD [non alcoholic fatty liver disease] – niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby. Nowa nazwa zdaniem wielu ekspertów dużo lepiej
i dokładniej określa złożony problem jakim jest stłuszczeniowa choroba wątroby, pozwala również na całościowe podejście do tego zagadnienia.

Wraz z upływem czasu wiemy coraz więcej na temat patogenezy stłuszczenia i stłuszczeniowego zapalenia wątroby. Stale identyfikujemy nowe czynniki ryzyka stłuszczeniowej choroby wątroby.
Szczególnie istotne wydaje się określenie czynników genetycznych, ściśle związanych z postępem
włóknienia, zapaleniem, stłuszczeniem i szybszą progresją choroby.

 

 

Kryteria rozpoznania MAFLD
Do stwierdzenia metabolicznej stłuszczeniowej choroby wątroby niezbędne jest rozpoznanie
stłuszczenia w badaniu obrazowym i/lub na podstawie parametrów biochemicznych wraz
z występowaniem nadwagi/otyłości i/lub cukrzycy, i/lub jednego określonego zaburzenia metabolicznego. Nowa koncepcja pozwala na rozpoznanie MAFLD u pacjentów, którzy
spożywają alkohol lub chorują na inne przewlekłe choroby wątroby (np. przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C lub B), ale mają stłuszczenie i metaboliczne czynniki ryzyka, co nie
było możliwe w przypadku NAFLD [niealkoholowego stłuszczenia wątroby]. 

 

Zmiana paradygmatu sprawiła także, że stłuszczeniową chorobę wątroby związaną z zaburzeniami metabolicznymi rozpoznajemy u kilkunastu procent chorych więcej niż wtedy, kiedy mówiliśmy
o niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby. Wcześniej umykali nam wspomniani pacjenci
z współistniejącymi chorobami wątroby, a więc nadużywający alkoholu, z chorobami wirusowymi
wątroby, nadużywający leków lub suplementów. Choroba stłuszczeniowa wątroby wiąże się
z ryzykiem rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, chorób nerek czy niektórych nowotworów. Badania pokazują, że MAFLD lepiej identyfikuje pacjentów z podwyższonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych. Cukrzyca sprzyja nie tylko rozwojowi stłuszczenia, ale powoduje osiemnastokrotne zwiększenia ryzyka rozwoju i progresji włóknienia. Jednocześnie obecność
nie stłuszczenia, a szczególnie wzrost jego nasilenia, powoduje zwiększenie ryzyka rozwoju
cukrzycy typu 2. Każdy wzrost aktywności ALT o 5 jednostek zwiększa ryzyko względne cukrzycy o 16 proc.

 

 

Terapia MAFLD
W leczeniu NAFLD kluczowe znaczenie ma modyfikacja stylu życia polegająca na zmianie nawyków żywieniowych oraz zwiększeniu aktywności fizycznej w celu uzyskania redukcji masy ciała. Utrata masy ciała u osób z BMI > 25 kg/m2 ma fundamentalne znaczenie dla redukcji stłuszczenia wątroby. Proces zmniejszania masy ciała powinien odbywać się stopniowo. Udowodniono, że redukcja masy ciała o 5% powoduje istotne zmniejszenie
stłuszczenia, lecz nie ma wpływu na włóknienie wątroby. Z kolei znacznie rzadziej osiągana utrata ≥ 7% wyjściowej masy ciała poprawia parametry histopatologiczne.

 

Dąży się do zmniejszenia energetyczności diety o 30% w stosunku do całkowitego zapotrzebowania energetycznego (redukcja o 750–1000 kcal dziennie) Wynikiem takiego postępowania jest redukcja masy ciała o 0,5 kg na tydzień.
Diety o zbyt niskiej energetyczności, powodujące szybki ubytek masy ciała, mogą się przyczyniać do progresji zmian w wątrobie. Wyniki badań przekrojowych wskazują na pozytywną rolę diety śródziemnomorskiej w profilaktyce MAFLD i redukcji prawdopodobieństwa wystąpienia MASH. Co istotne, dieta ta wywiera korzystne efekty wątrobowe nawet bez zmiany masy ciała

 

 

Stłuszczenie wątroby u dzieci

Choroba stłuszczeniowa wątroby u dzieci jest uwarunkowana takimi samymi czynnikami ryzyka jak u dorosłych, jednak rzadko osiąga stadia zaawansowane wymagające prze-
szczepienia wątroby. Częstość występowania NAFLD u dzieci szacowana jest
na 3–10%, ale zwiększa się nawet do powyżej 70% u dzieci otyłych.

 

Rozpoznanie opiera się na biopsji wątroby, jednak w praktyce klinicznej zabieg ten wykonywany jest ze szczególnych wskazań.  Podstawową metodą leczenia jest zmniejszenie oddziaływania czynników ryzyka, czyli redukcja masy ciała. Niestety, osiągnięcie pożądanego spadku masy ciała: > 10% w ciągu 2 lat leczenia, jest bardzo trudne, dlatego poszukuje się nowych leków. Obecnie ze względu na ograniczoną liczbę danych nie rekomenduje się leczenia farmakologicznego u dzieci.