Już w momencie kwalifikowani do przewlekłego leczenia za pomocą hemodializy (HD) pacjenci powinni zostać poddani edukacji dietetycznej. Wsparcie dietetyczne pomaga dobrać odpowiednią podaż białka i kalorii jak również zapobiega rozwojowi niedożywienia.
U pacjentów przewlekle dializowanych występują liczne zaburzenia, jak np.:
- hiperfosfotemia,
- hiperkaliemia,
- zaburzenia odżywienia (zarówno nadmiar masy ciała, jak i niedożywienie),
W tej grupie pacjentów wskazane są konsultacje dietetyczne i edukacja dietetyczna.
Rola dietetyka polega na zapewnieniu edukacji! Pacjenci powinni mieć możliwość konsultacji ze specjalistą żywienia klinicznego, dietetyki w obrębie poradni nefrologicznej.
Poniżej omówiłam najważniejsze makro- i mikroskładniki w diecie pacjentów hemodializowanych.
Podaż białka w diecie pacjentów dializowanych powinna się kształtować na poziomie powyżej
1 g/kg należnej mc./d. Jednocześnie rekomendacje KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) zalecają spożycie białka w diecie w ilości 1,2 g/kg/d. Ze względu na konieczność dostarczenia odpowiedniej ilości aminokwasów egzogennych wskazane jest, aby białko pełnowartościowe, tj. np. pochodzenia zwierzęcego — mleko i przetwory mleczne, mięso, drób, ryby, jaja) stanowiło przynajmniej 50% spożywanej ogółem ilości białka. Białko pochodzenia roślinnego powinno być uzupełnieniem diety.
Z kolei podaż tłuszczów w diecie pacjentów Hemodializowanych powinna pokrywać 25–35% energii ogółem. W tej grupie chorych często występują zaburzenia gospodarki lipidowej, dlatego zaleca się spożycie tłuszczów roślinnych. W przypadku pacjentów HD z dyslipidemią korzystne jest, aby kwasy tłuszczowe nasycone dostarczały nie więcej niż 7% wartości energetycznej diety, kwasy tłuszczowe wielonienasycone nie więcej niż 10%, a jednonienasycone nie więcej niż 20%. Jednocześnie podaż cholesterolu pokarmowego nie powinna przekraczać 200 mg/d. Zawartość stanoli/steroli roślinnych może wynosić 2 g/d.
Węglowodany powinny dostarczać 50–60% wartości energetycznej diety. W menu powinny dominować węglowodany złożone. Cukry rafinowane nie powinny dostarczać więcej niż 10% energii ogółem.
Nie należy równocześnie zapominać o podaży błonnika pokarmowego. Odpowiednia jego ilość może zapobiec zaparciom. Optymalna ilość błonnika u pacjentów hemodializowanych [HD] to 20–30g/d., z uwzględnieniem błonnika rozpuszczalnego w wodzie w ilości 5–10 g/d.
Zalecane zbilansowanie i różnorodność w diecie chorych HD mają na celu ograniczenie podaży fosforu i potasu przy jednoczesnym zachowaniu odpowiedniej podaży białka. Może to być trudno gdyż obecnie wiele dodatków do żywności [np.konserwantów] ma w składzie fosfor . Dlatego warto unikać żywności przetworzonej.
Fosforany to związki chemiczne, pochodne kwasu fosforowego (H3PO4). Występują naturalnie w organizmie człowieka pełniąc szereg istotnych funkcji. Od dawna znalazły wykorzystanie m.in. w przemyśle spożywczym. Do żywności dodawane są w postaci różnego rodzaju soli pod następującymi skrótami:
- E 338 – kwas fosforowy,
- E 339 – fosforany sodu,
- E 340 – fosforany potasu,
- E 341 – fosforany wapnia,
- E 343 – fosforany magnezu,
- E 450 – difosforany,
- E 451 – trifosforany,
- E 452 – polifosforany.
Używane są jako stabilizatory, emulgatory, regulatory kwasowości oraz przeciwutleniacze. Warto czytać etykiety i unikać powyżej wymienionych dodatków do żywności.
Warto dodać, że wchłanianie fosforu z diety bogatej w białko roślinne jest mniejsze (52%) niż z diety bogatej w białko zwierzęce (70%). Jednocześnie wchłanianie fosforu w formie nieorganicznej z dodatków do żywności (stabilizatory, emulgatory, regulatory kwasowości oraz przeciwutleniaczy) jest 100-procentowe. Dlatego raz jeszcze podkreślam, ze należy czytać etykiety, unikać żywności wysokoprzetworzonej. Zawartość dodatków do żywności może się przyczyniać do spożywania wraz z dietą od 300 mg aż do 1 g fosforu na dobę.
Pomocne w ustaleniu diety może być zastosowanie współczynnika zawartości fosforu w stosunku do zawartości białka w produktach spożywczych — w celu redukcji spożycia fosforanów przy jednoczesnym utrzymaniu właściwego spożycia białka.
Jeśli chodzi o wapń to wg.wytycznych całkowita dzienna podaż tego pierwiastka nie powinna przekraczać 2000 mg wapnia z diety i suplementów łącznie. Należy zwracać uwagę na żywność fortyfikowaną fosforanem wapnia oraz węglanem wapnia i cytrynianem wapnia (co zwiększa podaż tego pierwiastka).
Zalecane spożycie potasu w populacji zdrowych wynosi obecnie 4700 mg. Wśród pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerki występuje powszechnie hiperfosfatemia. Tak się dzieje gdyż niewydolne nerki nie oczyszczają ustroju z nadmiaru tego pierwiastka. Dlatego amerykańscy eksperci sugerują ograniczenie spożycia potasu u osób HD do 2000–3000 mg. Z kolei wg. ESPEN zawartość tego makroelementu w całodziennych racjach pokarmowych pacjentów HD powinna wynosić 2000–2500 mg. U chorych z zachowaną resztkową funkcją nerek wymagane jest jedynie umiarkowane
ograniczenie zawartości potasu w jadłospisie. Dieta niskopotasowa wiąże się z ograniczeniem
spożycia produktów szczególnie bogatych w ten składnik — warzyw, owoców oraz soków.
Należy ponadto zwrócić uwagę na związki potasu stosowane jako dodatki do żywności - dostępne na rynku produkty niskosodowe są zwykle produkowane z użyciem soli potasowych. Niestety ten dodatkowy udział potasu nie jest uwzględniany w tabelach składu i wartości odżywczej żywności.
Podaż sodu w diecie pacjentów HD powinna być dobierana indywidualnie w zależności
od obecności obrzęków i współwystępowania nadciśnienia tętniczego.
Zalecana jest podaż sodu w granicach 1,8–2,5 g/d. (wg ESPEN).
Zalecana dzienna podaż magnezu w populacji ogólnej wynosi 420 mg dla mężczyzn i 320 mg
dla kobiet. Magnez występuje głównie w zielonych warzywach liściastych (szpinak), pełnych
ziarnach, roślinach strączkowych i orzechach. Nie ma konieczności modyfikacji podaży tego pierwiastka w diecie chorych HD.
Podaż płynów u pacjentów HD powinna być kontrolowana. Przyrost masy ciała pomiędzy
dializami nie powinien przekraczać 4–4,5%. Zalecana dobowa podaż płynów powinna wynosić max
1000 ml/d. plus objętość płynów równa diurezie w dniu poprzednim. Podaż płynów może ulec zwiększeniu w przypadku występowania podwyższonej temperatury ciała, biegunki, wymiotów czy nadmiernej potliwości. Płynami zalecanymi dla chorych HD są: wody mineralne (niskozmineralizowane), słaba herbata (czarna lub zielona), herbaty owocowe, kompoty niskosłodzone, soki owocowe i warzywne (niewskazane przy podwyższonym stężeniu potasu w surowicy krwi), mleko i czasem napoje mleczne (w ograniczonych ilościach ze względu na znaczną zawartość fosforu).
autor: mgr Aneta Durka
Literatura:
1. A. Dulska "Fosforany w żywności – jaką pełnią rolę i czy są szkodliwe?" https://gemini.pl/poradnik
2. National Kidney Foundation. NKF-DOQI clinical practice Piśmiennictwo
guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am. J. Kidney
Dis. 2000; 35: S1–S140.
3. Bellasi A., Kooienga L., Block G.A. Phosphate binders: new products and challenges. Hemodial. Int. 2006; 10: 225–234.
4. Kaczkan M. "ZASADY ŻYWIENIA W OKRESIE LECZENIA ZA POMOCĄ HEMODIALIZY" w: Forum Nefrologiczne 2019, tom 12, nr 4, 265 - 267
