Przewlekła choroba nerek - niedoceniany, podstępny przeciwnik

 

W styczniu tego roku w wywiadzie do Pulsu Medycznego prof. Gellert alarmowała, iż za 15 lat choroby nerek będą trzecią przyczyną niezapalnych i nieurazowych przedwczesnych zgonów… Na przewlekłą chorobę nerek (PChN) cierpi co najmniej 4,7 mln Polaków, z czego 95 proc. o tym nie wie. Corocznie zwiększa się częstość progresji PChN w kierunku schyłkowej niewydolności nerek.

     Niestety często pacjent trafia do nefrologa dopiero gdy choroba osiąga stadium schyłkowe. Problemem jest także niedostateczne leczenie, nawet po ustaleniu rozpoznania, w tym zaniechanie okresowych konsultacji nefrologa, niewłaściwe leczenie z powodu chorób współistniejących czy też niechęć do zmiany nawyków żywieniowych. Leczenie chorych na PChN jest złożone i trudne, a konsultacja z nefrologiem lub skierowanie do niegonpacjenta nie zawsze są możliwe, ponieważ wobec zwiększającej się liczby chorych na PChN dostępność specjalistów jest niewystarczająca… Należy kierować pacjentów z przewlekłą chorobom nerek do dietetyków, by zoptymalizować sposób odżywiania się. Tylko jak wiadomo – w tym kraju dostęp do specjalistów żywienia klinicznego w nefrologii jest bardzo ograniczony. Opieka koordynowana istnieje tylko na papierze, nie na każdym oddziale nefrologicznym zatrudniony jest dietetyk (czy w poradni). Od tego roku funkcjonuje zalecenie w rozporządzeniu MZ aby specjaliście tego typu byli zatrudniani w przychodniach podstawowej opieki zdrowotnej – tylko jako, że nie jest to przepis obligatoryjny, lecz zalecenie to działa jak działa…

Pierwszym krokiem profilaktyki powinno być włączenie badania stężenia kreatyniny do rutynowych badań krwi wykonywanych u wszystkich pacjentów. Ułatwiło by to wczesne wykrycie, jak też ocenę i leczenie choroby... Drugim ważnym krokiem powinna być kontrola nad chorobami współistniejącymi. Obecnie cukrzyca jak też nadciśnienie tętnicze zalicza się do najczęściej notowanych przyczyn PChN. Co istotne ilość pacjentów z wspomnianymi jednostkami chorobowymi zwiększa się z roku na rok. Kolejną poważną przyczyną PChN jest przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek.

Nadmierna masa ciała też ma wpływ na ryzyko rozwoju chorób nerek.
W przebiegu przewlekłej choroby nerek dochodzi do wielu zaburzeń metabolicznych w organizmie pacjenta. Tkanka tłuszczowa jest w stanie przekształcić każdy nadmiar glukozy i kwasów tłuszczowych w deponowane triglicerydy. Nadmierne gromadzenie triglicerydów (tycie) wiąże się nie tylko z obciążeniem fizycznym, ale również ze zwiększonym ryzykiem generowania procesów zapalnych — tkanka tłuszczowa jest największym źródłem cytokin prozapalnych. Im więcej tkanki tłuszczowej [większy wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index)], tym większe ryzyko schyłkowej niewydolności nerek (ESRD, end-stage renal disease). Przy BMI 25,0–29,9 jest ono 1,87 (1,64–2,14) razy większe niż przy BMI prawidłowym, przy wartości 30,0–39,9 — już 3,57 (3,05–4,18) razy większe, a przy BMI ≥ 40 — większe ponad 7-krotnie.

U chorych z PChN dochodzi do zaburzenia równowagi metabolicznej tkanek insulinozależnych — nasilenie katabolizmu w mięśniach ze wzrostem anabolizmu (gromadzeniem) tkanki tłuszczowej. Ma to związek z małą aktywnością fizyczną, postępującą kwasicą metaboliczną oraz z insulinoopornością.

 

Zaburzenia metaboliczne w przebiegu przewlekłej choroby nerek

Tkanka tłuszczowa ma prawie nieograniczone możliwości przekształcania glukozy do kwasów tłuszczowych i aktywnego glicerolu oraz syntezy i odkładania triglicerydów.

U chorych z PChN rozwijająca się kwasica metaboliczna nasila degradację mięśni, gdyż naturalnym mechanizmem regulacyjnym (również u pacjentów bez nerek) chroniącym przed kwasicą, a służącym wydalaniu nadmiaru jonów wodorowych jest zwiększone uwalnianie glutaminy z mięśni.

Glutamina jest substratem nerkowej amoniogenezy — pierwszego etapu wydalania jonów wodorowych w postaci jonów amonowych.

Postępująca dysproporcja między masą mięśniową (ubytek), a masą tkanki tłuszczowej (przyrost) nasila już

istniejącą insulinooporność. Dowodem tego mogą być proste badania laboratoryjne:

·       pomiar glikemii i insulinemii na czczo z obliczeniem wskaźnika HOMA-IR (Homeostatic Model Assesment) (wskaźnik insulinooporności);

·       profil lipidowy: triglicerydy, cholesterol całkowity, cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości (LDL, low density lipoprotein), cholesterol frakcji lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL, high density lipoprotein);

·       analiza składu ciała np. z pomocą bioimpedancji: zawartość
i rozmieszczenie tkanki tłuszczowej oraz mięśni.

Wskaźnik HOMA-IR > 4 oraz profil lipidowy z podwyższonymi stężeniami triglicerydów, cholesterolu całkowitego (niekoniecznie), cholesterolu frakcji LDL oraz niskimi stężeniami cholesterolu frakcji HDL wskazują na insulinooporność,
a ponadto są charakterystyczne dla PChN.

Nasze działania powinny się skupić na postępowaniu niefarmakologicznym:

Ø  aktywizacja układu mięśniowego: ćwiczenia aerobowe (najlepiej 5 razy w tygodniu po co najmniej 30 minut) oraz ćwiczenia oporowe (2 razy w tygodniu, nie dzień po dniu). Przynajmniej 3 razy w tygodniu ćwiczenia aerobowe (np. intensywny spacer) powinny być dłuższe — powyżej 45 minut, gdyż tylko w taki sposób można istotnie „zmobilizować” tkankę tłuszczową — nasilając lipolizę i tym sam zmniejszając jej masę;

Ø  właściwa dieta — właściwy skład oraz właściwy indeks glikemiczny.

 

 

 Przeciwdziałanie

We wczesnym stadium przewlekłej choroby nerek celem leczenia jest przeciwdziałanie czynnikom ryzyka wpływającym na progresję zmian w nerkach: nadciśnieniu tętniczemu, chorobom serca, udarowi mózgu, otyłości, cukrzycy i zaburzeniom gospodarki lipidowej.

Ważne są systematyczne kontrole u nefrologa oraz specjalisty żywienia klinicznego. Lekarz powinien regularnie oceniać efekty przyjmowanych leków, jak też zachęcać do prowadzenia zdrowego trybu życia. Leczeniem niektórych powikłań postępującej choroby nerek, takich jak niedokrwistość, zaburzenia przemiany kostnej i mineralnej oraz zaburzenia metaboliczne, zajmują się zwykle nefrolodzy. Lekarze POZ muszą jednak zapoznać się z tymi powikłaniami, by móc współpracować z nefrologami. Kolejnym ważnym elementem planu leczenia jest modyfikacja diety. Często jest ona konieczna, by zapobiec chorobom układu krążenia, ułatwić opanowanie nadciśnienia tętniczego, ograniczyć białkomocz i poprawić kontrolę metaboliczną u chorych na cukrzycę. W zależności od wyników badań laboratoryjnych i stopnia zaawansowania choroby mogą być wskazane ograniczenia w spożyciu sodu, fosforanów i potasu.

 

 

mgr Aneta Durka

 

CUKRZYCOWA CHOROBA NEREK

 

Cukrzycowa choroba nerek stanowi istotny i narastający problem epidemiologiczny
i kliniczny. W wielu krajach nefropatia cukrzycowa stała się najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek. Rozwojowi nefropatii cukrzycowej towarzyszy zwykle rozwój innych narządowych powikłań cukrzycy związanych z mikro- i makroangiopatią cukrzycową. Mimo poprawy wyników leczenia nerkozastępczego śmiertelność chorych na cukrzycę leczonych dializą jest znamiennie wyższa niż pacjentów z chorobami nerek niezwiązanymi z cukrzycą, zarówno w leczeniu hemodializą, jak i dializą otrzewnową.

 

 

 

W 2017 r. sprecyzowano, że u większości chorych na cukrzycę z przewlekłą chorobom nerek [PChN] powinna być przypisywana cukrzycy (stanowić cukrzycową chorobę nerek), jeśli:

— występuje makroalbuminuria;

— występuje mikroalbuminuria:

                • przy współistnieniu retinopatii cukrzycowej;

• w cukrzycy typu 1 trwającej przynajmniej 10 lat.

 

W ostatnich latach zmianie uległ fenotyp choroby i zamiast klasycznej cukrzycowej choroby nerek, charakteryzującej się obecnością albuminurii z następową postępującą niewydolnością nerek, coraz częściej obserwuje się przypadki z obniżoną wartością eGFR  i prawidłowym wydalaniem albumin z moczem. Nowość ostatnich lat stanowi potwierdzenie właściwości nefroprotekcyjnych nowych leków przeciwcukrzycowych, takich jak inhibitory sodowo-glukozowego kontransportera typu 2 i analogi glukagonopodobnego peptydu typu 1. Nadal trwają badania, w których pierwszorzędowym punktem końcowym jest ocena ryzyka nerkowego, a ogłoszenie ich wyników może uzupełnić wiedzę na temat stosowania leków przeciwcukrzycowych w celu zmniejszenia tego ryzyka nie tylko u chorych na cukrzycę.

 

Zwrócono uwagę, że inne przyczyny PChN należy rozważyć, gdy występuje którakolwiek z poniższych okoliczności:
— brak współistnienia retinopatii cukrzycowej;
— niskie wartości lub szybko zmniejszające się GFR;
— gwałtownie nasilający się białkomocz lub zespół nerczycowy;
— oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze,— występowanie aktywnego osadu moczu(erytrocyty, leukocyty, wałeczki);
— objawy lub wykładniki innej choroby ogólnoustrojowej;
— zmniejszenie GFR > 30% w czasie 2–3miesięcy po rozpoczęciu leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny (ACE,angiotensin convertase inhibitor) lub lekiem blokującym receptory AT1 angiotensyny (ARB, angiotensin receptor blockers). W powyższych okolicznościach należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku współistnienia innej (niecukrzycowej) choroby nerek u chorego na cukrzycę. Wedługróżnych oszacowań u chorych na cukrzycę typu 2 częstość występowania lub współistnienia nie cukrzycowej choroby nerek waha się w zakresie 6–30%. Bardzo często z cukrzycą współistnieją zakażenia układu moczowego, zapalne cewkowo-śródmiąższowe choroby nerek, rzadziej nefropatia niedokrwienna spowodowana miażdżycowym związaniem tętnicy nerkowej lub różne postacie pierwotnych kłębuszkowych zapaleń nerek. Zwiększone jest ryzyko rozwoju nefropatii kontrastowej. Rozpoznanie współistnienia nie cukrzycowej choroby nerek u chorego na cukrzycę jest podstawą odpowiedniego leczenia. Proste i jasno zdefiniowane kryteria rozpoznania cukrzycowej choroby nerek (CChN)ułatwiają jej wykrycie, a oznaczone wartości eGFR pozwalają określić stadium zaawansowania choroby. W ocenie prospektywnej powtarzane badania umożliwiają ocenę progresji choroby analogicznie jak w innych przewlekłych chorobach nerek.

 

W wielu krajach, w tym również niestety w Polsce, nefropatia cukrzycowa stała się najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek. Odpowiada za to istotny wzrost liczby pacjentów
z cukrzycą typu 2, co jest spowodowane zmianami stylu życia w społeczeństwach zachodnich, epidemią otyłości i brakiem wysiłku fizycznego.

Niestety rozwojowi nefropatii cukrzycowej towarzyszy zwykle rozwój innych narządowych powikłań cukrzycy związanych z mikro- i makroangiopatią cukrzycową. Retinopatia cukrzycowa i inne okulistyczne powikłania cukrzycy są wiodąca przyczyną poważnych zaburzeń widzenia.

Nasilona makroangiopatia cukrzycowa w połączeniu z zaburzeniami lipidowymi i trombofilią związaną z cukrzycą powoduje znaczne zwiększenie zapadalności na choroby układu sercowo-naczyniowego, przede wszystkim chorobę wieńcową i miażdżycę na-czyń obwodowych. Współistnienie narządowych powikłań cukrzycy sprawia, że w przypadku rozwoju przewlekłej niewydolności nerek i kwalifikacji do leczenia nerkozastępczego chory jest obciążony dodatkowymi ciężkimi schorzeniami, które wpływają negatywnie na rokowanie.

Nie ulega wątpliwości, że transplantacja nerki powinna być metodą z wyboru leczenia nerkozastępczego, szczególnie u pacjentów z cukrzycą typu 1. Leczenie tą metodą jest związane
z mniejszą śmiertelnością niż metody dializacyjne. Wykazano również, że u chorych z nefropatią cukrzycową zmniejszenie śmiertelności wynikające z przeszczepienia nerki jest relatywnie największe w porównaniu z chorymi z innymi przyczynami niewydolności nerek. Nasilone zmiany naczyniowe związane z cukrzycą mogą stanowić przeciwwskazanie do transplantacji nerki. Dlatego konieczna jest staranna ocena stanu kardiologicznego przed ewentualnym przeszczepieniem. Niestety z powodu niedoboru narządów do przeszczepów oraz częstego występowania przeciwwskazań do transplantacji nerki, szczególnie w grupie osób w podeszłym wieku i z zaawansowanymi powikłaniami cukrzycy, leczenie to często nie jest możliwe i chorzy ci wymagają terapii dializą

 

Podaż białka w dietoterapi cukrzycowej choroby nerek

Duża ilość białka w diecie diabetyka prowadzi do hiperfiltracji i zwiększenia wydzielania albumin z moczem, a to zwiększa ryzyko rozwoju nefropatii cukrzycowej. Badania potwierdzają, że stosowanie diety ograniczającej podaż białka u chorych na cukrzycę typu 1 ma korzystny wpływ na zmniejszenie albuminurii i zahamowanie rozwoju nefropatii. Jednocześnie nie stwierdzono, by profilaktyczne ograniczanie białka u osób chorujących na cukrzycę, a nie mających jeszcze powikłań, dodatkowo chroniło przed rozwojem tych powikłań. Dlatego też o konieczności limitowania białka mówi się dopiero na etapie pierwszych objawów cukrzycowej choroby nerek.

 

Zalecenia PTD odnośnie do ilości białka w diecie osób dorosłych z cukrzycą:

Pacjenci z cukrzycą typu 1 i 2 bez powikłań	Podobnie jak w populacji ogólnej, udział energii pochodzącej z białka w diecie powinien wynosić 15–20% (ok. 1–1,5 g/kg mc./d)
Pacjenci z cukrzycą typu 2., bez powikłań, z nadmierną masą ciała, próbujący schudnąć	Dieta o obniżonej kaloryczności, zwierająca 20–30% białka
Pacjenci w stadium albuminurii	0,6-0,8 g na kg/m/c na dobę
Pacjenci w zaawansowanym stadium cukrzycowej choroby nerek	Nie więcej niż 0,6 g na dobę
Pacjenci dializowani	1,0-1,2 g na kg

                                                                                                                                                      

 

 

Podaż potasu i fosforu w dietoterapi cukrzycowej choroby nerek

Newralgicznymi z punktu widzenia chorego z nefropatią pierwiastkami są także potas oraz fosfor, które również należy ograniczać. Bogatym źródłem potasu są:

• suszone owoce
• banany
• awokado
• pomidory

Z kolei fosfor znajduje się głównie w produktach wysokoprzetworzonych (gdzie jest dodawany jako zagęstnik), ale też w orzechach, pestkach słonecznika czy tłustych serach.

 

 

 

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR > 60 ml/min

W zdecydowanej większości przypadków cukrzycowa choroba nerek przebiega subklinicznie. Nie daje dolegliwości aż do chwili upośledzenia filtracji kłębuszkowej (eGFR < 60 ml/min). Pierwszym objawem klinicznym cukrzycowej choroby nerek mogą być obrzęki obwodowe. Obrzęki pojawiają się u chorych z białkomoczem > 3 g/dobę. Są wywołane zatrzymaniem płynów w organizmie i na ogół są niewielkie i rozwijają się przy eGFR > 60 ml/min.

 

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR < 60 ml/min

Objawy kliniczne przy wartości eGFR nieco poniżej 60 ml/min są mało charakterystyczne. Objawy rozwijają się wraz z narastającym zatruciem mocznicowym. Są to objawy ze strony różnych układów (układ pokarmowy, sercowo-naczyniowy, nerwowo-mięśniowy, krwiotwórczy, odpornościowy, hormonalny, oddechowy oraz objawy skórne i inne) i nasilają się stopniowo. Ich nasilenie jest większe przy eGFR < 45 ml/min, zaś największe w 4. i 5. stadium przewlekłej choroby nerek, kiedy eGFR spada do wartości < 30 ml/min.

U chorych na cukrzycę z upośledzoną czynnością nerek wcześniej i częściej aniżeli u chorych bez cukrzycowej choroby nerek występują objawy niewydolności serca, neuropatii autonomicznej, neuropatii obwodowej, niedokrwistości. U chorych na cukrzycę występuje również zwiększona podatność na zakażenia związane z upośledzoną odpornością.

 

 

Leczenie chorego na cukrzycę powinno odbywać się w sposób, który pozwoli zminimalizować ryzyko rozwoju przewlekłych powikłań tej choroby, w tym zwłaszcza cukrzycowej choroby nerek.

 

 autor: 

mgr inż. Aneta Durka

 

Bibliografia:

·         Czekalski S.: „Nefropatia cukrzycowa czy cukrzycowa choroba nerek?” [w:] Forum Nefrologiczne 2008; 1(2): 53-56

·         Kwiendacz H. i inni:  „Cukrzycowa choroba nerek — stan wiedzy na 2020 rok” [w:] Diabetologia Praktyczna 2020; 6(3): 203-208

·         Liberek T.: „Pacjent z cukrzycową chorobą nerek” [w:] Forum Nefrologiczne 2010; 3(1): 31-34

 

 

W razie pytań zapraszam do kontaktu: 

dieterka2017@gmail.com