W
styczniu tego roku w wywiadzie do Pulsu Medycznego prof. Gellert alarmowała, iż
za 15 lat choroby nerek będą trzecią przyczyną niezapalnych
i nieurazowych przedwczesnych zgonów… Na przewlekłą
chorobę nerek (PChN) cierpi co najmniej 4,7 mln Polaków, z czego 95
proc. o tym nie wie. Corocznie zwiększa się
częstość progresji PChN w kierunku schyłkowej niewydolności nerek.
Niestety często pacjent trafia do
nefrologa dopiero gdy choroba osiąga stadium schyłkowe. Problemem jest także
niedostateczne leczenie, nawet po ustaleniu rozpoznania, w tym zaniechanie
okresowych konsultacji nefrologa, niewłaściwe
leczenie z powodu chorób współistniejących czy
też niechęć do zmiany nawyków żywieniowych. Leczenie chorych na PChN jest
złożone i trudne, a konsultacja z nefrologiem
lub skierowanie do niegonpacjenta nie zawsze są możliwe, ponieważ wobec
zwiększającej się liczby chorych na PChN
dostępność specjalistów jest niewystarczająca… Należy kierować pacjentów z przewlekłą
chorobom nerek do dietetyków, by zoptymalizować sposób odżywiania się. Tylko
jak wiadomo – w tym kraju dostęp do specjalistów żywienia klinicznego w
nefrologii jest bardzo ograniczony. Opieka koordynowana istnieje tylko na
papierze, nie na każdym oddziale nefrologicznym zatrudniony jest dietetyk (czy
w poradni). Od tego roku funkcjonuje zalecenie w rozporządzeniu MZ aby
specjaliście tego typu byli zatrudniani w przychodniach podstawowej opieki
zdrowotnej – tylko jako, że nie jest to przepis obligatoryjny, lecz zalecenie
to działa jak działa…
Pierwszym krokiem profilaktyki powinno być włączenie badania stężenia kreatyniny do rutynowych badań krwi wykonywanych u wszystkich pacjentów. Ułatwiło by to wczesne wykrycie, jak też ocenę i leczenie choroby... Drugim ważnym krokiem powinna być kontrola nad chorobami współistniejącymi. Obecnie cukrzyca jak też nadciśnienie tętnicze zalicza się do najczęściej notowanych przyczyn PChN. Co istotne ilość pacjentów z wspomnianymi jednostkami chorobowymi zwiększa się z roku na rok. Kolejną poważną przyczyną PChN jest przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek.
Nadmierna masa ciała też ma wpływ na ryzyko
rozwoju chorób nerek.
W przebiegu przewlekłej choroby nerek
dochodzi do wielu zaburzeń metabolicznych w organizmie pacjenta. Tkanka
tłuszczowa jest w stanie przekształcić każdy nadmiar glukozy i kwasów
tłuszczowych w deponowane triglicerydy. Nadmierne gromadzenie triglicerydów
(tycie) wiąże się nie tylko z obciążeniem fizycznym, ale również ze zwiększonym
ryzykiem generowania procesów zapalnych — tkanka tłuszczowa jest największym źródłem
cytokin prozapalnych. Im więcej tkanki tłuszczowej [większy wskaźnik masy ciała
(BMI, body mass index)], tym większe ryzyko schyłkowej niewydolności
nerek (ESRD, end-stage renal disease). Przy BMI 25,0–29,9 jest ono 1,87
(1,64–2,14) razy większe niż przy BMI prawidłowym, przy wartości 30,0–39,9 —
już 3,57 (3,05–4,18) razy większe, a przy BMI ≥ 40 — większe
ponad 7-krotnie.
U chorych z PChN dochodzi do zaburzenia równowagi metabolicznej tkanek insulinozależnych — nasilenie katabolizmu w mięśniach ze wzrostem anabolizmu (gromadzeniem) tkanki tłuszczowej. Ma to związek z małą aktywnością fizyczną, postępującą kwasicą metaboliczną oraz z insulinoopornością.
Zaburzenia metaboliczne w przebiegu przewlekłej choroby nerek
Tkanka tłuszczowa ma prawie nieograniczone możliwości przekształcania glukozy do kwasów tłuszczowych i aktywnego glicerolu oraz syntezy i odkładania triglicerydów.
U chorych z PChN rozwijająca się kwasica metaboliczna nasila degradację mięśni, gdyż naturalnym mechanizmem regulacyjnym (również u pacjentów bez nerek) chroniącym przed kwasicą, a służącym wydalaniu nadmiaru jonów wodorowych jest zwiększone uwalnianie glutaminy z mięśni.
Glutamina jest substratem nerkowej amoniogenezy — pierwszego etapu wydalania jonów wodorowych w postaci jonów amonowych.
Postępująca dysproporcja między masą mięśniową (ubytek), a masą tkanki tłuszczowej (przyrost) nasila już
istniejącą insulinooporność. Dowodem tego mogą być proste badania laboratoryjne:
· pomiar glikemii i insulinemii na czczo z obliczeniem wskaźnika HOMA-IR (Homeostatic Model Assesment) (wskaźnik insulinooporności);
· profil lipidowy: triglicerydy, cholesterol całkowity, cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości (LDL, low density lipoprotein), cholesterol frakcji lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL, high density lipoprotein);
· analiza składu ciała
np. z pomocą bioimpedancji: zawartość
i rozmieszczenie tkanki tłuszczowej oraz
mięśni.
Wskaźnik HOMA-IR > 4 oraz profil lipidowy z
podwyższonymi stężeniami triglicerydów, cholesterolu całkowitego
(niekoniecznie), cholesterolu frakcji LDL oraz niskimi stężeniami cholesterolu
frakcji HDL wskazują na insulinooporność,
a ponadto są charakterystyczne dla
PChN.
Nasze działania powinny się skupić na postępowaniu niefarmakologicznym:
Ø aktywizacja układu mięśniowego: ćwiczenia aerobowe (najlepiej 5 razy w tygodniu po co najmniej 30 minut) oraz ćwiczenia oporowe (2 razy w tygodniu, nie dzień po dniu). Przynajmniej 3 razy w tygodniu ćwiczenia aerobowe (np. intensywny spacer) powinny być dłuższe — powyżej 45 minut, gdyż tylko w taki sposób można istotnie „zmobilizować” tkankę tłuszczową — nasilając lipolizę i tym sam zmniejszając jej masę;
Ø właściwa dieta — właściwy skład oraz właściwy indeks glikemiczny.
Przeciwdziałanie
We wczesnym stadium przewlekłej choroby nerek celem leczenia jest przeciwdziałanie czynnikom ryzyka wpływającym na progresję zmian w nerkach: nadciśnieniu tętniczemu, chorobom serca, udarowi mózgu, otyłości, cukrzycy i zaburzeniom gospodarki lipidowej.
Ważne są systematyczne kontrole u nefrologa oraz specjalisty żywienia klinicznego. Lekarz powinien regularnie oceniać efekty przyjmowanych leków, jak też zachęcać do prowadzenia zdrowego trybu życia. Leczeniem niektórych powikłań postępującej choroby nerek, takich jak niedokrwistość, zaburzenia przemiany kostnej i mineralnej oraz zaburzenia metaboliczne, zajmują się zwykle nefrolodzy. Lekarze POZ muszą jednak zapoznać się z tymi powikłaniami, by móc współpracować z nefrologami. Kolejnym ważnym elementem planu leczenia jest modyfikacja diety. Często jest ona konieczna, by zapobiec chorobom układu krążenia, ułatwić opanowanie nadciśnienia tętniczego, ograniczyć białkomocz i poprawić kontrolę metaboliczną u chorych na cukrzycę. W zależności od wyników badań laboratoryjnych i stopnia zaawansowania choroby mogą być wskazane ograniczenia w spożyciu sodu, fosforanów i potasu.
mgr Aneta Durka
